Estate Autunno 2000
Eziologia di un fuori pista
E' stata recentemente completata e resa
pubblica la relazione finale dell'inchiesta formale sul serious incident
avvenuto a Genova il 28 maggio del 1998.
Un MD80 si arrestò fuori della
pavimentazione della pista, finendo per alcuni metri sulla superficie erbosa,
in seguito ad una serie di fattori, l'ultimo dei quali fu l'aquaplaning.
La relazione è un elenco puntuale delle
evidenze oggettive ma, secondo il nostro modo di vedere, si ferma alla
superficie di queste evidenze e non approfondisce quali fattori abbiano
provocato i comportamenti dell'equipaggio.
Resta in sospeso una domanda: quali
furono le circostanze che indussero il comandante del volo, e, di conseguenza,
il copilota ad effettuare un avvicinamento che presentava evidenti
caratteristiche marginali, ovvero senza margine?
In mancanza di altri elementi, faremo
delle proposte di possibili circostanze, certamente verosimili, che potrebbero
far individuare una risposta a questa domanda.
Proponiamo, pertanto, la relazione finale
dell'inchiesta formale aggiungendo delle evidenziazioni tipografiche che
richiameremo commentandola.
Il commento e le considerazioni sulla
relazione sono espressioni di spirito costruttivo e non polemico, cioè sono
finalizzati a fornire al lettore interessato elementi per pensare e per dare al
professionista impegnato un contributo d'esperienza. (gli autori)
CAPITOLO 1° INVESTIGAZIONI
1.01 STORIA DEL VOLO
Il giorno 28.05.1998 l'aeromobile tipo MD 82 marche
I -
DAVX, di proprietà dell'Alitalia S.p.A., era programmato per
l'effettuazione del volo di linea AZ 1393 Fiumicino - Genova.
Durante la pianificazione del volo l'equipaggio
veniva informato dell'esistenza, nel settore nord - occidentale dell'Italia di
un fronte freddo la cui presenza, peraltro, era già a conoscenza dei piloti
avendo gli stessi effettuato precedentemente due voli sulla tratta
Flumicino - Torino e viceversa.
Dopo aver effettuato le operazioni d'imbarco del
carburante, dei passeggeri e dei bagagli, l'aeromobile iniziava il rullaggio
per dirigersi alla pista di decollo; in questa fase l'equipaggio riceveva l'ultimo
bollettino meteorologico relativo alla situazione sull'aeroporto di
destinazione che era la seguente: 110/16 - 26 kts, visibilità 3000, RAIN, BKN
1000, OVC 4000.
Poiché la predetta situazione meteorologica non
avrebbe consentito di atterrare né sulla pista 29, a causa dell'intensità del
vento, né sulla pista 11, a causa della mancanza della necessaria visibilità,
il comandante contattava il proprio coordinamento operativo al fine di
organizzare l'eventuale riprotezione dei passeggeri, qualora l'atterraggio
fosse avvenuto sull'alternato Pisa.
Durante la fase di crociera, il volo si svolgeva
senza alcun problema. Al momento di predisporre la discesa a richiesta dei
pilota la Torre comunicava la seguente situazione meteorologica: "vento
100/6 kts, visibilità 3000, RAIN, BKN 1200, OVC 4000".
Essendo mutate l'intensità e la direzione del vento
che consentivano, in quel momento, l'utilizzazione della pista 29, l'equipaggio
decideva di iniziare l'avvicinamento all'aeroporto di Genova.
Alle ore 13.29 l'Ente avvicinamento, contattato
dall'aeromobile, forniva le seguenti informazioni:
"1393 Genova radar
ident 4624 per identificazione, n. 1 siete identificati, la posizione 30 miglia
SE di Genova VOR, proseguite diretti CMO scendere a 5000 piedi su 1011 QNH,
transizione 85, la pista al momento…140/18 nodi, intensità
massima 26 nodi, la pista è la 11, visibilità 3000 metri, pioggia moderata BKN
1200, OVC 4000 piedi temperatura 18".
Il comandante replicava:
"Copiato grazie, noi
abbiamo l'ultimo della torre che comunque ci consentiva un
avvicinamento per 29, proveremo ad arrivare giù per 29 se possibile".
L'operatore dell'Ente avvicinamento rispondeva:
"Si, la torre poc'anzi ci ha informato che il lato est, la
visibilità è ridotta, comunque ora sta passando, diciamo, un
acquazzone, dovrebbe essere verso est".
Il comandante:
"Bene, copiato il tutto
grazie, noi appunto ci posizioneremo per un finale 29 se avvisate anche se ci
confermano l'ultimo vento precedente, verremo giù per 29".
L'Ente avvicinamento riservandosi di comunicarlo
quanto prima, alle ore 13.31 LT comunicava:
"1393, per la pista 29
nessun problema, il vento è fino a quel momento [?] cambiato 150/16 nodi
raffiche 26.
Il comandante rispondeva:
"Copiato poi, appunto,
prenderemo l'ultimo in finale grazie".
L'Ente avvicinamento:
"Va bene lei comunque
conferma che intende atterrare per la 29",
ricevendo la risposta dal comandante,
"Si faremo
l'avvicinamento per la 29",
e l'Ente avvicinamento rispondeva:
"Bene".
Alle ore 13.37 l'Ente avvicinamento comunicava il
seguente special: visibilità 1000, pioggia forte, BKN 1200, OVC 4000,
successivamente, che l'aeromobile si trovava a 6 miglia dal contatto, ed era,
come richiesto, autorizzato all'atterraggio e che il vento aveva un'intensità
variabile tra 22/26 nodi e proveniva da 130.
Alla quota di circa 1000 ft, avendo condotto il
velivolo, fino a quel momento, il primo ufficiale, il comandante rilevava i
comandi, disinseriva l'autopilota, contattava la TWR per il finale e proseguiva
l'avvicinamento manualmente.
In corto finale la Torre confermava l'autorizzazione
all'atterraggio, riportando vento da 130/24 nodi ed informava che alla fine
della pista l'anemometro segnalava vento da 130/12 con raffiche a 32 nodi.
Dopo la toccata, sebbene il pilota mantenesse i
pedali dei freni a fondo corsa ed aumentasse l'azione dei reverse, il velivolo
non riusciva a fermarsi entro la pista e terminava la corsa sul prato posto al
termine dell'area di sicurezza delimitata dalla testata 11 e dallo svincolo R6.
I soccorsi venivano allertati dall'equipaggio di un
aeromobile ATR 42 (volo AZ 1248) fermo al punto attesa per l'autorizzazione al
decollo.
Il comandante spegneva i motori e, constatato che
l'aeromobile non aveva subito danni apparenti, autorizzava l'uscita dei
passeggeri dalla scala posteriore, che una volta aperta, si poggiava sulla
pavimentazione.
1.02 DANNI ALLE PERSONE
Nessuno
1.03 DANNI ALL'AEROMOBILE
L'aeromobile veniva trainato presso il piazzale di
sosta antistante l'aerostazione ed era sottoposto ad un'ispezione, al fine
dell'accertamento di eventuali danni, che erano i seguenti:
danneggiamento ruote carrelli principali ed
anteriore; rotazione carrello anteriore oltre il limite;
superamento limite EGT durante l'azionamento del
reverse.
1.04 ALTRI DANNi
Nessuno
1.05 INFORMAZIONI SULL'EQUIPAGGIO
Comandante in possesso della licenza di pilota
commerciale rilasciata nel 1987, Ultima visita medica effettuata 28.01.1998
Ore totali di volo: 5635 - Ore di volo effettuate
negli ultimi 90 giorni: 141.11 - Ore di volo effettuate negli ultimi 30
giorni: 34.12 - Ore di volo effettuate nelle ultime 24 ore:
3.20
Co - pilota in possesso della licenza di pilota di
linea rilasciata nel 1996 Scadenza visita medica in data 18.12.1999
Ore totali di volo: 1865.21 -
Ore di volo effettuate negli 90 giorni: 164.47 - Ore di volo effettuate
negli ultimi 30 giorni: 59.3 - Ore di volo effettuate nelle ultime 24 ore:
3.22
1.06 INFORMAZIONI SULL'AEROMOBILE
Velivolo costruito da McDonnel Douglas, Modello: MD
82, Anno:1990;
Classifiche d'impiego TPP, TPM, scuola
Marche: I - DAVX
Esercente: Alitalia S.p.A.
Certificato di navigabilità: n. 12490
1.07 INFORMAZIONI METEO
Le condizioni meteorologiche erano caratterizzate
dalla presenza di un fronte freddo che interessava tutta la zona settentrionale
dell'Italia e che faceva affluire una notevole nuvolosità costituita da cumuli,
altocumuli e cumulonembi. Durante l'avvicinamento, venivano comunicati
all'equipaggio alcuni bollettini che evidenziavano la seguente situazione:
pioggia moderata in atto, vento da 110°/140°, con
intensità variabile 16/18 kts, raffiche a 26 kts.
1.08 COMUNICAZIONI TBT
Dall'analisi delle comunicazioni TBT avvenute prima
con l'Avvicinamento e poi con la Torre di controllo dell'aeroporto di Genova si
evince che tutte le comunicazioni si svolgevano normalmente e con regolarità.
1.09 INFORMAZIONI SULL'AEROPORTO
La pista dell'aeroporto di Genova è lunga metri 3025
e larga metri 45 con un orientamento 29/11 ed è dotata di un apparato per
atterraggi strumentali (ILS) sulla pista 29.
A causa della presenza di alcuni ostacoli la soglia
della pista 29 è spostata di 740 metri, riducendo a metri 2285 la lunghezza
della pista disponibile per l'atterraggio.
1.10 REGISTRATORI DI VOLO (F.D.R. e C.V.R.)
L'aeromobile I - DAVX era dotato di un registratore
di volo (F.D.R.) e di un registratore
delle voci e dei suoni in cabina di pilotaggio
(C.V.R.).
Le registrazioni del C.V.R. non risultarono
disponibili poiché all'aeromobile, dopo l'evento, fu fornita nuovamente
alimentazione elettrica che, riattivando l'apparato, fece cancellare le
registrazioni stesse.
Il Flight Data Recorder tipo Sunstrand p.n. 9804100
e s.n. 9737 dopo l'evento, fu prelevato dai tecnici dell'Alitalia e
decodificato nel laboratori della compagnia.
1.11 INFORMAZIONI MEDICHE E PATOLOGICHE
Non pertinente poiché nessuno degli occupanti
dell'aeromobile ha subito danni.
CAPITOLO 2°
- ANALISI
li giorno 28.05.1998 l'aeromobile tipo MD 82 marche
I - DAVX, in esercenza all'Alitalia S.p.A., era programmato per l'effettuazione
del volo di linea AZ 1393 da Fiumicino a Genova, con orario di partenza
previsto alle ore 13.45 (L.T.).
Durante la pianificazione del volo l'equipaggio
veniva informato dell'esistenza, nel settore nord - occidentale d'Italia, di un
fronte di aria fredda di cui, peraltro, era a conoscenza avendo già effettuato
in precedenza due voli sulla tratta Fiumicino - Torino e viceversa.
La situazione meteorologica derivante dal predetto
fronte era di nuvolosità stratificata, pioggia e vento forte, in particolare
sull'aeroporto di Genova erano previste piogge durante il proseguimento della
giornata.
Durante il rullaggio i piloti richiedevano l'ultimo
bollettino dell'aeroporto di destinazione che era il seguente: vento con
provenienza da 110° con intensità variabile da 16 a 26 kts, visibilità 3000,
RAIN, BKN 1000, OVC 4000.
Poiché tale situazione non avrebbe consentito
l'atterraggio né sulla pista 29 a causa del vento, né sulla pista 11 a causa
della mancanza della visibilità minima, il comandante contattava il proprio
coordinamento al fine di organizzare l'eventuale riprotezione dei passeggeri in
caso di atterraggio sull'aeroporto alternato di Pisa.
Durante la fase di crociera il volo si svolgeva
senza alcun problema e, a richiesta dell'equipaggio, veniva comunicata dalla
Torre di controllo di Genova la seguente situazione meteorologica: provenienza
dei vento 100° con intensità 6 kts, visibilità 3000, RAIN, BKN 1200, OVC 4000.
Poiché la diminuita intensità del vento consentiva
l'atterraggio sulla pista 29, l'equipaggio decideva di iniziare l'avvicinamento
all'aeroporto di Genova.
Durante la discesa e fino alla posizione di corto
finale l'Ente avvicinamento manteneva aggiornato l'equipaggio di condotta circa
le variazioni del bollettino meteorologico dal quale risultava che la
situazione del vento era la seguente:
-
inizio discesa, provenienza 140° -
intensità 18/26 kts;
-
a nove minuti dal contatto, provenienza 150° - intensità 16/26 kts.
-
corto finale, provenienza 130°
- intensità 24 kts raffiche a 32
kts a fondo pista.
Peraltro il comandante manifestava l'intenzione,
successivamente ribadita, di atterrare per pista 29, presumibilmente in
considerazione del bollettino ricevuto in precedenza dalla Torre.
Dopo la toccata, sebbene il comandante mantenesse i
pedali dei freni a fondo corsa ed aumentasse l'azione dei reverse, la
decelerazione non è stata sufficiente a far fermare il velivolo entro il limite
della pista.
Negli ultimi trecento metri di pista sono state
rilevate evidenti tracce di aquaplaning.
I passeggeri non subivano danni.
Dall'esame della decodifica del F.D.R. e dalla
lettura delle comunicazioni TBT si possono ricostruire le fasi più
significative del volo. In modo particolare quella in cui l'equipaggio decide
di atterrare a Genova, allorquando il vento al suolo aveva un'intensità di 6
kts, nonché quelle relative alla fase finale e all'atterraggio.
A due minuti dal contatto, con il velivolo che si
trovava ad una quota di 2000 ft, alla velocità di 173 kts e ad una distanza di
5.9 nm, il comandante adottava la configurazione di flaps 28° avendo valutato,
durante il briefing d'avvicinamento, la possibilità che potessero verificarsi
fenomeni di wind - shear durante la fase di corto finale.
Il contatto avveniva alla velocità di 146 kts alla
quale si deve aggiungere una componente di vento in coda pari a 22 kts.
Il velivolo, pertanto, toccava terra trovandosi
fuori dal limiti di vento consentiti dal manuale operativo (non oltre 10 kts di
vento in coda) e con i flaps estratti a 28°, anziché 40°, configurazione
derivante dalla possibilità dell'eventuale esistenza del fenomeno wind - shear.
La lunghezza della pista, peraltro completamente
bagnata, non era sufficiente a far smaltire l'eccessiva velocità
all'aeromobile, nonostante l'azione decisa sui pedali dei freni esercitata dal
comandante e l'applicazione massima dei reverse.
E' possibile ipotizzare, infine, che durante la
decelerazione si sia innescato un fenomeno di aquaplaning, causato dallo stato
della pista completamente bagnata che si è potuto rilevare osservando le tracce
lasciate sulla pista dalle ruote dell'aeromobile.
CAPITOLO 3°
- CONCLUSIONI
3.1 - EVIDENZE
3.1. 1 L'equipaggio era in possesso
delle licenze ed abilitazioni in corso di validità necessarie all'esecuzione di
quel tipo di volo;
3.1. 2 L'aeromobile MD 82 marche I
- DAVX era certificato ed aveva effettuato tutte le operazioni di manutenzione
in accordo alle norme;
3.1. 3 Al momento della partenza
dall'aeroporto di Fiumicino, l'equipaggio era a conoscenza della situazione
meteorologica esistente sull'aeroporto di Genova che lo rendeva non operabile;
3.1. 4 Durante il volo, al momento
di decidere se atterrare a Genova o recarsi all'aeroporto alternato, veniva
comunicato un miglioramento delle condizioni meteorologiche che avrebbero
consentito l'atterraggio a Genova;
3.1. 5 I bollettini meteorologici
comunicati successivamente, durante l'avvicinamento, segnalavano nuovamente
condizioni non idonee all'atterraggio;
3.1. 6 La pista era bagnata;
3.1. 7 L'Ente del controllo dei
traffico aereo di Genova non era in grado di fornire informazioni sullo stato
fisico della pista a causa della mancanza di adeguati strumenti di rilevazione;
3.1. 8 Il vento, al momento
dell'atterraggio, era proveniente da 130° con intensità 24 kts.
3.2 - CAUSE
Alla luce delle varie evidenze e delle analisi
sviluppate in precedenza, la commissione ritiene di poter trarre le seguenti
conclusioni
3.2. 1 Il grave inconveniente
occorso, in fase di atterraggio presso
l'aeroporto di Genova, all'aeromobile tipo MD82 marche I - DAVX è stato causato
dalle condizioni di vento che, nella
fase finale del volo, era intenso e
proveniente da una direzione non consona a quella d'atterraggio.
3.2. 2 Causa contributiva
dell'evento è risultato il fenomeno di aquaplaning derivante dallo stato della
pista, completamente bagnata, ed instauratosi durante la corsa di decelerazione.
CAPITOLO 4°
- RACCOMANDAZIONI
La dinamica dell'evento ha suggerito alla
commissione di proporre le seguenti raccomandazioni:
Raccomandare alle compagnie
di navigazione di enfatizzare, nel l'addestramento dei propri equipaggi, il
rispetto dei limiti operativi.
Raccomandare agli enti
competenti di attivarsi affinché gli aeroporti siano dotati di strumentazione
idonea alla rilevazione della contaminazione della pista, anche in caso di
pioggia, al fine fornire la necessaria informazione agli equipaggi al momento
del decollo e dell'atterraggio.
Commenti e considerazioni
No pilot may gather all experience from his own error.
He must learn from errors of others.
Dalla relazione
non è certamente possibile comprendere le ragioni del comportamento del
comandante e del pilota di questo MD80.
La relazione è
realmente formale. Soddisfa, forse ed involontariamente, esigenze di equilibrio
politico, di rapporti con la compagnia, con gli enti che hanno avuto parte
nello scenario: il controllo ATC, la Direzione Aeroportuale, il Coordinamento
di Compagnia, gli stessi piloti coinvolti.
Gli effetti, i
danni, furono certamente minimali ma anche la relazione è stata minimale.
Il comandante,
il copilota avranno certamente tratto dall'evento un duraturo insegnamento ma
non per le risultanze dell'inchiesta e per le raccomandazioni, bensì perché
hanno vissuto la circostanza sulla propria pelle e con il senno di poi hanno
fatto la loro analisi retrospettiva. Ma gli altri piloti che cosa possono
imparare?
Non certo che
debbono essere rispettati i minimi operativi, questa non è una novità che può
emergere dall'analisi di un incidente aeronautico; anche se sembrerebbe che
l'equipaggio di condotta abbia ignorato i ripetuti riporti di condizioni meteo
che evidenziavano un vento in coda per 29 fuori limiti.
Inoltre i
piloti non debbono aspettarsi la disponibilità di informazioni riguardanti lo
stato della pista quando piove, ma di questo parlerò alla fine.
Per capire da
che cosa un pilota deve guardarsi in seguito all'analisi di questo evento è
necessario chiarire alcuni punti della relazione. Tali punti sono stati
tipograficamente evidenziati nella relazione per una rapida individuazione.
Severe weather environment: un'ipotesi realistica
Oltre alle
puntualizzazioni faremo delle ipotesi di scenario che potrebbero essere una
spiegazione al comportamento dei piloti. In mancanza della registrazione dei
dialoghi in cabina e delle testimonianze dei piloti [che avrebbero potuto
fornire ragioni per la decisione a proseguire l'avvicinamento], siamo costretti
a immaginare delle circostanze che riteniamo verosimili e che, comunque,
non contrastano con quanto è riportato nel rapporto finale.
Le condizioni
meteo sull'aeroporto di Genova e sulla zona di controllo che lo comprende erano
state già osservate dai piloti nella tratta precedente. Erano di forte
intensità ma potevano far supporre un probabile miglioramento? [resta un
ipotesi]
La ricezione
dell'ultimo bollettino [di quale ora?] prima del decollo indicava una
condizione di non operabilità e con il coordinamento operativo veniva
predisposta la riprotezione dei passeggeri in caso di eventuale
dirottamento a Pisa.
Sarebbe stato
interessante conoscere il tenore della comunicazione e l'invito implicito che
spesso è presente in certe frasi di "quelli che
stanno a terra" per capire che tipo di sollecitazione poteva aver subito
l'equipaggio.
Sapete di che
cosa si tratta. Frasi del tipo: "Ci vorrà un po’ di tempo per predisporre
i mezzi" "Farete del ritardo" "Dovrete aspettare i
passeggeri in partenza" "Se migliora a destinazione sarebbe meglio
che…." eccetera, eccetera.
Ma questo
elemento non era disponibile per l'investigazione e testimonianze a riguardo
non sono state raccolte. [resta quindi un ipotesi]
All'inizio
discesa viene ricevuta dalla Torre una condizione di atterrabilità per la pista
29 [strumentale] con vento ampiamente nei limiti.
L'assenza di
questo messaggio o una sua diversa valutazione probabilmente avrebbero evitato
l'evento.
La fase di
discesa verso Camogli è di breve durata ed il tratto si fonde immediatamente
con l'Initial Approach.
Nelle
comunicazioni con il controllo d'avvicinamento che smentiscono il
bollettino di Torre, il comandante risponde che comunque intende proseguire
perché ha "l'ultimo della Torre".
Si può notare
che in tutte le comunicazioni mancano i gruppi orari del bollettino o
dell'osservazione meteo e l'unico riferimento temporale è: al momento,
l'ultimo, ecc.
Si può quindi
desumere una probabile forte convinzione [mind set] dell'equipaggio a dar
credito al messaggio della Torre, come se la presenza dell'operatore sul campo
fosse stata di maggior conforto riguardo all'affidabilità di quanto riportato,
come se fosse stata presente una forte convinzione che detto operatore avesse
una visione più aderente alla realtà. Anche il controllore d'avvicinamento
sembra rafforzare questa convinzione quando dice: "Si, la torre
poc'anzi ci ha informato che il lato est, la visibilità è ridotta, comunque
ora sta passando, diciamo, un acquazzone, dovrebbe essere verso
est".
Una
comunicazione dalla sintassi scorretta, oltre che involuta, quindi "rumorosa",
dalla quale i piloti possono intendere che il controllore d'avvicinamento è
solo un tramite per le informazioni meteo.
Ma ad un certo
punto, nonostante le comunicazioni non esaurienti, avrebbe dovuto essere ben
chiaro che l'operazione era fuori limiti.
Perché
l'equipaggio ha proseguito?
Questo è uno di
quei casi che avrebbero potuto essere compresi meglio se fosse stata
disponibile la registrazione delle comunicazioni in cabina tra i piloti.
Pertanto proseguiamo con lo scenario ipotetico [neanche tanto] di severe
weather.
Il radar meteo
di bordo
E' verosimile
che la situazione temporalesca in atto fosse osservata dai piloti e dal
comandante in particolare, sul radar di bordo. E' noto [almeno spero] che il
radar è generalmente ottimista [cioè la realtà è peggiore] quando si effettua
lo scanning da una quota elevata e che gli echi più intensi possono confondersi
con il terreno, specialmente con l'orografia di Genova.
Quindi è verosimile
che il comandante abbia avuto una visione chiara della dislocazione dei nuclei
temporaleschi "impenetrabili" [nessun eco oltre il black hole o il
magenta] solamente quando era in avvicinamento a Camogli e che si
rendesse conto solo allora di non avere possibilità di effettuare il
percorso di mancato avvicinamento né altro percorso alternativo, essendo fuori
discussione altri percorsi a causa dell'orografia.
E' verosimile
che l'equipaggio si sia trovato in una situazione senza margine in cui
ha dovuto scegliere tra:
-
interrompere l'avvicinamento e volare attraverso echi radar di
livello "severe" con tutte le incognite che ne conseguivano, o
-
proseguire con il terreno, l'aeroporto e poi la pista che si
cominciavano a vedere nella pioggia forte, in assenza di turbolenza, dato che
il vento non proveniva dai quadranti nord ed avendo assunto, anche se non
fondatamente, che la condizione poteva migliorare e che il margine per
l'arresto in pista, pur se "bagnata", sarebbe stato sufficiente.
La scelta tra
le due opzioni non può essere giudicata a posteriori.
Se in fase di
riattaccata l'aeromobile avesse incontrato quella che viene definita massive
water ingestion e avesse subito il flame out dei motori, o se avesse subito
danneggiamenti per severe o extreme turbulence, se avesse, in
definitiva, subito conseguenze che possiamo ritrovare in tanti disastri per severe
weather avvenuti negli ultimi trent'anni, si sarebbero levati certi giudizi
e non altri.
(Andate a
vedere una serie di esempi di severe weather operations illustrati in altra
parte di questa edizione.)
Se invece
avesse subito qualche scrollata e fosse atterrato a Pisa non ci sarebbe stata
necessità di dare giudizi.
Come vedete è
molto facile a posteriori valutare i vari possibili scenari ed alternative.
Provate a farlo con la responsabilità della missione, dei passeggeri,
dell'aeromobile, in un time - frame di cinque minuti (il tempo che avete
impiegato per leggere non più di metà di questo articolo) in cui le
informazioni devono essere continuamente rivalutate e le possibili alternative
confrontate ed aggiornate mentre si è impegnati a comunicare con il controllo,
con l'altro membro d'equipaggio, con l'aeromobile [radar meteo, VHF,
radioaiuti, configurazioni, impianti, check list].
E' verosimile
che, confrontando la visione [certa] di essere intrappolati da echi intensi,
con la probabilità [o la speranza] che il vento avesse un calo di intensità in
finale, la decisione per quello che appariva il male minore, proseguire
l'avvicinamento, avesse la prevalenza.
E' verosimile
che, in finale, avendo deciso per la prosecuzione fino all'atterraggio,
l'equipaggio si sia concentrato sulla massima accuratezza di condotta per una
toccata decisa entro la zona di contatto e che solo la presenza di acqua sulla
pista abbia guastato il risultato innescando l'aquaplaning.
In un quadro
comportamentale così configurato appare evidente una forte consapevolezza
dell'equipaggio rispetto al pericolo di penetrare l'area temporalesca rilevata
dal radar ma non altrettanta consapevolezza riguardo alle informazioni sul
vento e sulla contaminazione della pista.
Analisi delle
informazioni
Il bollettino
meteorologico viene generalmente inteso dagli operatori [non dai meteorologi]
in termini deterministici.
In altre parole
si tende ad attribuire una precisa corrispondenza della condizione che verrà
incontrata lungo il sentiero di volo a quella descritta dai valori di vento,
visibilità, copertura, precipitazione, ecc..
Viene presa
come un'informazione esclusivamente quantitativa.
Il personale di
terra delle compagnie, scalo e assistenza voli, assume rigidamente
l'informazione meteo secondo questa modalità per le operazioni scontrandosi
spesso con l'atteggiamento conservativo dei piloti, a meno che una certa
esperienza operativa non ne modifichi l'atteggiamento.
I piloti e, in
particolare, i comandanti [con airmanship consolidata] tendono ad assumere con
l'esperienza [propria e degli altri] un approccio più probabilistico, cioè
qualitativo, con l'informazione meteorologica.
D'altra parte
l'informazione meteo viene prodotta attraverso un processo di composizione
modulare di diverse rilevazioni [diverse per luogo e per istante e mediate per
essere congrue con la tendenza nel tempo] e viene somministrata in
"pacchetti" orari. La stessa rilevazione del vento subisce
un'integrazione dei valori rilevati in un intervallo di tempo e, quando
possibile, rilevati da sensori collocati in diverse posizioni; l'informazione
può essere quella del vento medio dell'intervallo o essere il valore massimo
qualora vi siano punte di vento decisamente superiori.
Non entreremo
nel merito dei valori ma, grosso modo, a causa della digitalizzazione
dell'informazione rispetto all'indicatore analogico che una volta era presente
in Torre, si può incappare in differenze di 60° nella direzione di provenienza
e di oltre 15 nodi nell'intensità. Questo avviene maggiormente in zone con
particolare orografia e in condizioni di passaggio di fronti temporaleschi.
Pertanto la
valutazione del vento deve essere fatta come dicevano i "vecchi
piloti" a "cravatte".
Che vuol dire visione di insieme, "non perdere il bosco per visualizzare
l'albero". Quindi margine cautelativo nella consapevolezza dell'indeterminatezza.
Questa
considerazione non va, però, applicata in senso estensivo, non deve essere
intesa come legittimazione ad operare con valori riportati eccedenti i limiti
nella valutazione che in realtà i valori attuali possono essere inferiori. Non può, in altre parole, essere la ragione
che fa proseguire l'avvicinamento, né credo che in questo caso lo sia stata.
Questo
approccio probabilistico all'informazione avrebbe dovuto, invece, far scartare
l'informazione ottimistica della Torre all'inizio discesa, una rilevazione
temporanea di breve durata, un intervallo breve che può capitare durante
fenomeni di forte intensità.
Informazioni
più affidabili sulle condizioni complessive nella zona di controllo di Genova,
che avrebbero potuto essere date con un radar meteorologico a terra, avrebbero
anticipato il quadro drammatico che i piloti hanno potuto constatare sul loro
radar solo in avvicinamento a Camogli.
In tal caso il
completamento del volo sull'alternato [Pisa] avrebbe dovuto avvenire senza
ripensamenti. Ma le condizioni organizzative e gli accordi con il coordinamento
e gli scali favorivano realmente questa decisione?
L'acqua in
pista
Per l'acqua in
pista il discorso è analogo e, per certi versi, ancor più probabilistico.
L'ICAO prevede
dei criteri precisi secondo l'annesso 14
- Aerodromes e i vari documenti attinenti al progetto e alla costruzione
delle piste.
La superficie
deve avere forma, consistenza e costruzioni accessorie [canali di scolo, ecc.]
tali da drenare l'acqua impedendo la formazione di pozzanghere o depositi
localizzati. Se l'aeroporto è interessato frequentemente da precipitazioni
intense può essere previsto il grooving della superficie.
In ogni caso la
pista deve drenare l'acqua, in caso di intensa precipitazione, in modo da
evitare quanto più possibile la condizione standing water:
A questo
proposito le piste vengono periodicamente ripulite del deposito di gomma
lasciato dalle ruote degli aerei, che oltre ad aggravare la condizione di
mancanza di attrito, impedisce all'acqua di drenare.
Infine, a causa
della dinamica del fenomeno, acqua che cade in rapporto all'acqua che viene
smaltita, e del fatto che il fenomeno non è affatto uniforme per tutta la
lunghezza di pista, è impossibile misurare e fornire un coefficiente d'attrito
affidabile per stabilire le performance di frenata dell'aeromobile.
Viceversa i
depositi solidi come la neve mista ad acqua (slush), la neve bagnata (wet snow)
o la neve farinosa (dry snow), permangono in pista per un tempo sufficiente a
localizzarne l'entità, la riduzione del coefficiente d'attrito e lo spessore ed
a comunicarne i dati in formato operativo ai piloti.
Pertanto
costituirebbe uno spreco di risorse l'utilizzazione di automezzi con rilevatore
di coefficiente d'attrito per acqua in pista quando piove per confezionare
messaggi operativi. Questo automezzo, il Saab Friction Testing Vehicle, che fu
adottato anni fa dagli Aeroporti di Roma e dalla SEA su Linate, è valido in
caso di slush e neve mentre può servire a determinare se i depositi di gomma in
pista, dopo averla bagnata artificialmente, devono essere rimossi perché il
coefficiente d'attrito è al di sotto dei limiti previsti dall'annesso 14 e dai
documenti di riferimento.
Qualche pilota
ha suggerito agli Aeroporti di Roma di rilevare l'azione frenante quando piove,
in seguito all'incidente del Cagliari - Roma dello scorso anno. Non so da qual
pilota sia venuta questa indicazione ma è invitato ad approfondire l'annesso e
i documenti citati, quanto all'esperienza che dovrebbe avere per le operazioni
in linea effettuate in tanti anni, evidentemente ha avuto fortuna.
Diversi anni or sono, quando ai piloti
venivano forniti molti più elementi di conoscenza, erano riportati sul Route
Manual - Meteorology, i criteri per stabilire l'entità del deposito
d'acqua o il tipo di deposito solido sulla superficie della pista.
Occupiamoci
dell'acqua perché è quella che si incontra più spesso.
In caso di
pioggia la pista può essere bagnata o allagata (in modo uniforme o a chiazze in
funzione del manto). La differenza dipende dal rapporto tra intensità di
precipitazione e potere drenante. E' possibile stabilire visivamente in modo
estremamente semplice se ci si trova di fronte a condizione wet oppure standing
water. Se sta piovendo, su acqua che ristagna le gocce di pioggia cadendo
formano i classici circoletti, proprio come sulla superficie di uno stagno
mentre ciò non avviene su pista wet. Se ha smesso di piovere l'indicazione che
ci dice che l'acqua ancora ristagna è il riflesso del cielo o di altre immagini
sulla superficie delle pozzanghere. Non ci sono riflessi nitidi se la
superficie è solo bagnata.
Sembra la
scoperta dell'acqua calda eppure è una valutazione che chiunque dovrebbe fare
anche quando guida l'auto.
Ove la
superficie della pista è scevra da depositi gommosi la condizione wet non
dovrebbe comportare cautele aggiuntive oltre alle limitazioni determinate in
sede di certificazione.
Ove esistano
tali depositi, ad esempio sulle testate, le cautele supplementari devono essere
valutate in funzione dell'operazione [eventualità di frenata in corrispondenza
di queste zone].
Se l'acqua è
stagnante [standing water] vuol dire che sta piovendo con un tasso di
precipitazione che supera la capacità di smaltimento della pista.
Di solito le
condizioni delle piste ben progettate, costruite e mantenute non permettono
allo spessore d'acqua di superare i valori massimi di standing water ammessi
per le operazioni, a meno che non vi siano forti rovesci (heavy showers) o si
operi in aree tropicali o dove si incontrano i monsoni. Queste sono tutte
condizioni che suggeriscono di dilazionare il decollo se ancora a terra, o di
attendere in volo se in sequenza per l'atterraggio. Quel tanto che basta
affinché venga smaltita la massa d'acqua. Ed i tempi previsti dall'ICAO sono
congrui con le esigenze di continuità delle operazioni. Quanto alla possibilità
di trovare standing water al contatto le tecniche d'atterraggio e di arresto
previste in questa condizione [velocità corrette, assetti stabilizzati,
configurazioni coerenti, ecc], se bene applicate, sono tali da evitare
l'innesco di aquaplaning.
Da tutto questo
deriva la inutilità pratica di rilevare attraverso un automezzo dedicato una
cosa talmente variabile come il coefficiente d'attrito quando piove.
Ma ad ulteriore
dimostrazione che non è questo il criterio per risolvere il problema va detto
che in nessun paese del mondo viene misurato il coefficiente d'attrito con
pista bagnata o allagata per pioggia forte. Eppure incidenti in queste
condizioni ce ne sono stati a centinaia ma nessuna commissione d'inchiesta ha
raccomandato mai niente di simile. Mentre è stata frequentemente raccomandata
l'istituzione di pilot reports in formato idoneo, cioè con un linguaggio
codificato che rappresentasse un'informazione utile per i piloti che sono in sequenza
nell'operazione di atterraggio. Ovviamente se si è primi in sequenza è
necessario adottare quelle cautele supplementari derivanti da quanto detto fin
qui e resta comunque il fatto che anche il pilot report va preso con beneficio
di inventario.
Le conclusioni della commissione di
inchiesta
Forse tra le evidenze sarebbe
stata più corretta la dizione di pista bagnata, con acqua stagnante a tratti
anche se dalla condizione di pioggia riportata la pista avrebbe dovuto essere
quasi tutta ricoperta da un velo uniforme d'acqua [standing water]. Inoltre, a prescindere dalla conoscenza di
questo evento, dalla sua dinamica e da quanto appare nella relazione,
l'evidenza che mancano mezzi di rilevazione di coefficiente d'attrito, è
certamente evidente ma completamente ininfluente.
Del coefficiente d'attrito
abbiamo detto. Per misurare lo spessore d'acqua basterebbe un righello.
Ma gioverebbe?
Le cause sono corrette ma
mancano le concatenazioni a monte ed un approfondimento dei comportamenti di
fronte all'evidente [questa certamente] intenzione di proseguire nonostante che
l'equipaggio avesse ricevuto bollettini peggiorativi rispetto a quello dato
dalla Torre all'inizio discesa.
Le raccomandazioni avrebbero
dovuto comprendere la necessità di una corretta fraseologia radiotelefonica
riguardante la trasmissione dei dati meteorologici, cioè che fossero
accompagnati dal gruppo orario.
La raccomandazione di avere mezzi di
rilevazione ha la stessa critica fatta sopra.
Invece sarebbe stato utile raccomandare
l'installazione di un ATIS con possibilità di emissione di special
report a scadenze brevi in caso di severe weather.
Sarebbe stato utile raccomandare la
installazione di radar meteorologico di terra con display degli echi sulla
stessa consolle del controllore radar d'avvicinamento al fine di poter fornire
un servizio di informazione sulle aree temporalesche più intense o da
evitare [con responsabilità del pilota dell'uso dell'informazione,
naturalmente].
Come potete constatare dalle
considerazioni proposte è possibile che una serie di circostanze che non
compaiono nella inchiesta formale siano all'origine della decisione
dell'equipaggio di proseguire verso un avvicinamento con vento oltre i limiti
legali. Altrimenti bisognerebbe supporre che i piloti fossero "sordi"
alle varie comunicazioni del controllo d'avvicinamento.
L'insegnamento che se ne può trarre, in
definitiva, è che queste circostanze avrebbero richiesto l'adozione di una
approccio più conservativo da parte dell'equipaggio, una adeguata strategia
del margine.
